腹腔鏡下S状結腸切除の解説　技術認定を目指して　内側アプローチ

参考図書

Scene1 小腸の排除

上部空腸を展開

• 大網と横行結腸を移動させる
• 上部空腸の小腸間膜をめくりあげて、右上腹部に展開

下腹部の視野

• 回腸末端から10cm口側の小腸間膜を把持
• 時計まわりに右傍結腸溝に小腸を落とし込む
• 総腸骨動脈を堤防に
• ガーゼを入れて小腸が出てこないように（忘れがち）

直腸後腔に入る

• ダグラス窩を観察（播種の確認）
• 尿管、外腸骨、神経を確認（した？）SRAの走行をなぞるとなお良い
• ひだの高さの間膜をRtで把持してrtで頭側に牽引
• ダグラスを確認
• ひだの高さ（ピンクライン）の間膜を術者右で把持して助手の左に渡す

• IMAの走行を確認して助手右手の把持する間膜の位置を再調整

直腸固有筋膜の同定

• 腸間膜起始部より約5mmから1cm腹側を切開
• 直腸固有筋膜（mesorectum）の同定を目指す
• 下腹神経は温存するように注意する

• 直腸固有筋膜が同定できたら、その層を広げる。
• ある程度進んだら助手の左手からより頭側の間膜を把持。
• 続いて助手の右手も頭側に移動。

• IMV背側で腎前筋膜腹側（後腹膜）の層を同定する。
• 助手のクロスした左手でIMVを腹側に挙上して下のFig.の視野を確認。

IMA周囲の内側アプローチ

• IMA周りの結腸間膜を左手で掴んでめくるようにIMAに沿ってハーモニックで根部に向かう
• IMA周りを剥離
• 術者の左手でIMA根部周囲の脂肪をつまんでIMA切離後も術者左手はkeep。

• IMA周囲の左腰内臓神経の結腸枝を切離。
• ＃253郭清後に助手の右手に渡す。
• IMVの背側の剥離を尾側に向けて進める。
• 助手のクロスしていた左手のクロスを解除して左手で尾側の間膜を把持。
• 直腸間膜付近まで剥離。
• 助手の左手は＃２５３付近を把持。右手は無血管野を把持して視野を作る。
• IMV切離、LCA切離。

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